Telehealth Consent

Por favor, reveja este formulário de consentimento e preencha as seções de confirmação na parte inferior para ir para a página do aplicativo Pocket Patient.

Telessaúde é a assistência médica prestada por qualquer meio que não seja uma visita presencial. Em serviços de telessaúde, informações médicas de saúde são usadas para diagnóstico, consulta, tratamento, terapia, seguir, e educação. Consulta por telefone, vídeo conferência, transmissão de imagens estáticas, tecnologias de e-saúde, portais de pacientes, e monitoramento remoto de pacientes são considerados serviços de telessaúde.

Eu entendo que a telessaúde envolve a comunicação de minhas informações de saúde médica em formato eletrônico ou assistido por tecnologia.

Eu entendo que posso cancelar a visita de telessaúde a qualquer momento. Isso não mudará minha capacidade de receber cuidados futuros neste escritório.

Eu entendo que as informações de faturamento de telessaúde são coletadas da mesma maneira que uma visita regular ao escritório. Minha responsabilidade financeira será determinada individualmente e governada pela minha seguradora(s), Medicare, ou Medicaid, e é minha responsabilidade verificar com meu plano de seguro para determinar a cobertura.

Eu entendo que todas as comunicações médicas eletrônicas apresentam algum nível de risco. Embora a probabilidade de riscos associados ao uso de telessaúde em um ambiente seguro seja reduzida, os riscos são reais e importantes para entender.

Eu entendo que as informações médicas, incluindo registros médicos, são regidos por leis federais e estaduais que se aplicam à telessaúde. Isso inclui meu direito de acessar meus próprios registros médicos (e cópias de registros médicos). Eu entendo que skype, Facetime, ou um serviço semelhante pode não fornecer uma plataforma compatível com HIPAA segura, mas eu desejo de boa vontade e com conhecimento de causa continuar. O provedor de saúde não é responsável por violações de confidencialidade causadas por terceiros independentes ou por mim.

Eu entendo que tenho a responsabilidade de verificar a identidade e as credenciais do profissional de saúde que presta meu atendimento via telessaúde e de confirmar que ele ou ela é meu provedor de saúde.

Eu entendo e concordo que uma avaliação médica via telessaúde pode limitar a capacidade do meu provedor de saúde de diagnosticar totalmente uma condição ou doença. Como o paciente, Eu concordo em aceitar a responsabilidade por seguir as recomendações do meu provedor de saúde, incluindo outros testes de diagnóstico, como testes de laboratório, uma biopsia, ou uma visita no escritório.

Eu entendo que meu provedor de serviços de saúde pode optar por encaminhar minhas informações a um terceiro autorizado. Portanto, Informei o provedor de serviços de saúde de qualquer informação que não desejo que seja transmitida por meio de comunicações eletrônicas.

Assinando abaixo, Eu entendo os riscos inerentes de erros ou deficiências na transmissão eletrônica de informações e imagens de saúde durante uma visita de telessaúde.

Eu entendo que nunca há uma garantia ou garantia quanto a um determinado resultado ou resultado relacionado a uma condição ou diagnóstico quando o atendimento médico é fornecido. Na medida do permitido por lei, Eu concordo em renunciar e liberar meu provedor de saúde e sua instituição ou prática de qualquer reclamação que eu possa ter sobre a visita de telessaúde.

Eu entendo que a comunicação eletrônica nunca deve ser usada para comunicações de emergência ou solicitações urgentes. As comunicações de emergência devem ser feitas para o escritório do provedor ou para a emergência existente 911 serviços na minha comunidade.

Atribuição de seguro de idioma para crise de emergência nacional
O abaixo assinado, certifico que eu (ou meu dependente) ter cobertura de seguro e atribuir diretamente à Skin and Cancer Associates (SCA) todos os benefícios do seguro, caso existam, caso contrário, pagável a mim, por serviços prestados. Autorizo ​​a SCA a divulgar todas as informações necessárias para garantir o pagamento dos benefícios. Eu autorizo ​​o uso desta assinatura em todas as submissões de seguro. Eu entendo que sou responsável por minhas franquias e cosseguro de seguro saúde.

Se você tem seguro que vai pagar nosso médico diretamente, e que podemos verificar, ainda exigimos que você pague todos os co-pagamentos, franquias, co-seguro e encargos para serviços não cobertos no momento do serviço.

Crise de emergência nacional RECONHECIMENTO DE AVISO DE PRIVACIDADE
Eu reconheço que fui informado sobre o Aviso de Privacidade, localizado em nosso site: www.skinandcancerassociates.com