Согласие на телездравоохранение

Просмотрите эту форму согласия и заполните разделы подтверждения внизу, чтобы перейти на страницу приложения Pocket Patient..

Телездравоохранение - это медицинское обслуживание, предоставляемое любыми способами, кроме личного посещения.. В услугах телемедицины, медицинская информация о здоровье используется для диагностики, консультация, лечение, терапия, следовать за, и образование. Телефонная консультация, видео-конференция, передача неподвижных изображений, технологии электронного здравоохранения, порталы для пациентов, и удаленный мониторинг пациентов считаются услугами телемедицины.

Я понимаю, что телездравоохранение предполагает передачу моей медицинской информации о здоровье в электронном формате или с использованием технологий..

Я понимаю, что могу отказаться от посещения телемедицины в любое время. Это не повлияет на мою способность получать уход в будущем в этом офисе..

Я понимаю, что информация для выставления счетов за телемедицину собирается так же, как и при обычном посещении офиса.. Моя финансовая ответственность будет определяться индивидуально и регулироваться моей страховой компанией.(s), Medicare, или Медикейд, и я обязан связаться с моим планом страхования, чтобы определить покрытие.

Я понимаю, что все электронные медицинские сообщения несут определенный уровень риска. При этом вероятность рисков, связанных с использованием телездравоохранения в безопасной среде, снижается., тем не менее риски реальны и их важно понимать.

Я понимаю эту медицинскую информацию, включая медицинские записи, регулируются федеральными законами и законами штата, которые применяются к телездравоохранению.. Это включает мое право на доступ к своим медицинским картам. (и копии медицинских карт). Я так понимаю скайп, FaceTime, или аналогичный сервис может не обеспечивать безопасную платформу, совместимую с HIPAA., но я охотно и сознательно хочу продолжить. Поставщик медицинских услуг не несет ответственности за нарушение конфиденциальности, причиненное независимой третьей стороной или мной..

Я понимаю, что несу ответственность за проверку личности и учетных данных поставщика медицинских услуг, оказывающего мне медицинское обслуживание с помощью телемедицины, и за подтверждение того, что он или она является моим поставщиком медицинских услуг..

Я понимаю и согласен с тем, что медицинское обследование с помощью телемедицины может ограничить способность моего поставщика медицинских услуг полностью диагностировать состояние или заболевание.. Как пациент, Я согласен взять на себя ответственность за выполнение рекомендаций моего лечащего врача, включая дальнейшие диагностические исследования., например, лабораторное тестирование, биопсия, или визит в офис.

Я понимаю, что мой поставщик медицинских услуг может передать мою информацию уполномоченному третьему лицу.. Следовательно, Я сообщил поставщику медицинских услуг любую информацию, которую не хочу передавать по электронной почте..

Подписавшись ниже, Я понимаю неотъемлемые риски ошибок или недостатков в электронной передаче медицинской информации и изображений во время посещения телемедицины..

Я понимаю, что при оказании медицинской помощи нет никаких гарантий или гарантий относительно конкретного результата или результата, связанного с состоянием или диагнозом.. В пределах, разрешенных законом, Я согласен отказаться и освободить моего поставщика медицинских услуг и его или ее учреждение или практику от любых претензий, которые могут возникнуть у меня в связи с посещением телемедицины..

Я понимаю, что электронное общение никогда не должно использоваться для экстренной связи или срочных запросов.. Экстренная связь должна быть сделана в офис поставщика или в существующую экстренную службу. 911 услуги в моем сообществе.

Назначение национального страхования на случай чрезвычайных ситуаций
Нижеподписавшиеся, подтверждаю, что я (или мой иждивенец) иметь страховое покрытие и назначать напрямую Skin and Cancer Associates (SCA) все страховые выплаты, если есть, в противном случае причитается мне, за оказанные услуги. Я разрешаю SCA разглашать всю информацию, необходимую для обеспечения выплаты пособий.. Я разрешаю использовать эту подпись во всех страховых заявлениях. Я понимаю, что несу ответственность за отчисления по страхованию здоровья и совместное страхование..

Если у вас есть страховка, которую заплатит наш врач напрямую, и что мы можем проверить, мы по-прежнему требуем, чтобы вы вносили все доплаты, франшиза, совместное страхование и сборы за не покрываемые услуги во время оказания услуги.

Уведомление о конфиденциальности в чрезвычайных ситуациях в стране
Я подтверждаю, что был проинформирован об Уведомлении о конфиденциальности, находится на нашем сайте: www.skinandcancerassociates.com